超出工伤报销范围的医疗费,该谁买单?

劳动者因工受伤

对于治疗工伤所需医疗费用

符合工伤保险诊疗项目目录

工伤保险药品目录

工伤保险住院服务标准的

可以由工伤保险基金支付

但部分超出

工伤保险基金报销范围的医疗费用

应当由谁来承担呢?

一起来看这个案例

↓↓↓

员工摔伤

企业拒绝协助

办理工伤保险待遇

戴俊系大华公司员工,在大华公司承建的某工地从事烟囱粉刷作业。2020年11月30日,戴俊在作业时不慎从高处摔下,后被送医抢救,虽没有生命危险,但伤情较为严重,存在颅内感染、脓毒血症、重型颅脑损伤等情况。期间,公司为戴俊抢救治疗垫付了部分医疗费用。

事故发生后,其受到的伤害经当地人力资源和社会保障部门认定为工伤,伤残等级为三级,大部分生活存在自理障碍。看着高额的医疗费用,戴俊多次请求公司协助办理相关工伤保险待遇,均被拒绝。

2022年6月2日,戴俊向浙江省开化县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委员会裁决:大华公司支付戴俊停工留薪工资及护理费等合计17万余元,上述费用于戴俊返还大华公司垫付的34万余元后五日内支付。

戴俊不服,向开化县人民法院起诉,要求大华公司支付医疗费20万元及停工留薪期间工资、护理费17万余元及一次性伤残补助金、伤残津贴等费用,上述各项经济损失共计50余万元。大华公司则提出反诉,请求判令戴俊返还公司为其因抢救治疗而垫付的医疗费用34万余元。

法院判决

用人单位应当承担赔偿责任

开化法院经审理查明,原告戴俊的治疗费用共计139万余元,社保基金报销了88万余元,被告大华公司付了34万余元,原告个人则支付了16万余元。双方当事人对治疗费用的合理性均无异议,也认可原告停工留薪期间的工资、护理费为17万余元。

本案的争议焦点为超过社保基金报销目录范围的医疗费应由谁来承担。法院认为,工伤保险的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然《工伤保险条例》对争议焦点问题未作明文规定,但从其立法目的和相关法理可知,工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险,而非免除风险。

此外,原告超出社保基金报销目录范围使用的药品确为治疗和康复必须品,在执行工伤保险药品目录用药与救治劳动者之间,理应优先考虑救治的实际需要。由用人单位承担社保基金报销目录范围外的非医保用药,有利于工伤职工的治疗,也有利于用人单位重视生产安全和工伤预防。

最终,法院根据双方当事人陈述和提供的证据,结合相关法律立法精神等综合考虑,判决被告大华公司除已支付的医疗费外,应再支付原告戴俊医疗费16万余元,并支付停工留薪期间工资、护理费17万余元

一审判决后,被告大华公司不服判决,向衢州市中级人民法院提出上诉。衢州中院二审判决驳回上诉,维持原判。此后,大华公司一次性履行了义务。

解析

实现对受害劳动者最大限度救济

工伤保险作为社会保险体系的一种类型,是劳动者在工伤的情况下,依法从国家和社会获得物质帮助的最主要的一种途径,是为了实现对受害人进行最大限度救济的可能,同时也是分散用人单位工伤风险压力,使其不至于因承担过重的责任而陷于破产困境。

当前法律规定对超出工伤保险基金报销范围的医疗费用由谁承担问题未作明确规定,故应当根据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

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来源:《工友》

编辑:魏芷瑶




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